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      國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南(試行)的通知
      發(fā)布時間:2022-06-22 15:12:58
      瀏覽次數(shù):151

      國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022206

      ?

      各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委:

      2022年3月以來,全球多個國家地區(qū)報告不明原因兒童嚴重急性肝炎(acute severe hepatitis of unknown aetiology in children,ASHep-UA),且重癥病例占比較高,引起廣泛關(guān)注。目前該病病因不明,我國暫無相關(guān)病例報告。為提前做好醫(yī)療救治準備,委組織制定了《不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南(試行)》?,F(xiàn)印發(fā)給你們,請參照執(zhí)行。

      ?

      ?

      國家衛(wèi)生健康委辦公廳

      2022614


      (信息公開形式:主動公開)?


      相關(guān)鏈接:《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南(試行)的通知》 解讀



      不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南

      試行

      ?

      2022331,英國蘇格蘭地區(qū)首次報道不明原因兒童嚴重急性肝炎(acute severe hepatitis of unknown aetiology in children,ASHep-UA,此后全球多個國家或地區(qū)出現(xiàn)此類病例,且重癥病例占比較高,引起廣泛關(guān)注。2022412以來,歐洲疾病預(yù)防控制中心和世界衛(wèi)生組織(WHO)官方網(wǎng)站多次公布病相關(guān)信息。2022423日,WHO發(fā)布了診斷建議,但因病因不明,對治療方案尚無推薦意見。我國尚無相關(guān)病例報告。切實強化該病的早期識別規(guī)范診療,全力提升救治效果,委根據(jù)相關(guān)報道和文獻,結(jié)合肝炎診療實踐,形成不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南(試行)》。

      一、流行概況

      2022331日,英國蘇格蘭地區(qū)報道5名兒童3周內(nèi)發(fā)生不明原因嚴重肝炎,患兒年齡為35歲。202245日,英國向WHO報告10歲以下健康兒童中不明原因急性肝炎病例有所增加,患兒多有嘔吐、黃疸伴轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)。截至2022520日,歐洲監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,該病可見于各年齡段兒童,5歲以下多見;住院患兒中14.1%需住重癥監(jiān)護病房。2022527日,WHO公布,33個國家報告650例疑似病例,至少38例需肝移植,死亡9例。

      現(xiàn)有證據(jù)未發(fā)現(xiàn)各病例之間存在明顯的流行病學(xué)關(guān)聯(lián),尚不支持其為傳染性疾病。

      二、病因和發(fā)病機制

      不明原因兒童嚴重急性肝炎的病因和發(fā)病機制尚在研究中。目前WHO認為,盡管將腺病毒感染作為病因的假說有一定合理性,但腺病毒通常引起低齡兒童輕度、自限性的消化道或呼吸道感染,不能完全解釋該病一些較嚴重的臨床表現(xiàn),故該病與腺病毒的關(guān)聯(lián)需進一步明確。大部分患兒未接種過新冠病毒疫苗,不支持該病與新冠病毒疫苗副作用有關(guān)的假說。其他致病因素尚在探索中,例如新冠肺炎流行期間,腺病毒流行水平較低致兒童易感性增加;出現(xiàn)新型腺病毒;腺病毒合并新冠病毒感染;新冠病毒感染并發(fā)癥導(dǎo)致超級抗原介導(dǎo)的免疫細胞活化,從而引起兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征等。對其他病原體的探索也在進行中,非感染性因素也需進一步排除。

      三、臨床表現(xiàn)

      急性起病,多表現(xiàn)為乏力和納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀,隨之出現(xiàn)尿色黃赤,皮膚、鞏膜黃染,部分患兒可有大便顏色變白、肝臟腫大、發(fā)熱和呼吸道癥狀,個別可有脾臟腫大。少數(shù)病例可在短時間內(nèi)進展為急性肝衰竭,出現(xiàn)黃疸進行性加重、肝性腦病等表現(xiàn)。

      四、病例定義

      (一)疑似病例:2021101日起患有急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)且血清轉(zhuǎn)氨酶>500IU/LALTAST),年齡在16歲及以下。

      (二)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)病例:2021101日起,與疑似病例密切接觸的任何年齡的急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)患者。

      (三)目前暫無確診病例診斷標準。

      疑似病例和流行病學(xué)關(guān)聯(lián)病例須注意排除藥物、常見非肝炎病毒感染(如EB病毒、巨細胞病毒等)、自身免疫性疾病、遺傳代謝病等所致肝炎。

      五、急性肝衰竭的診斷

      疑似病例或流行病學(xué)關(guān)聯(lián)病例同時符合以下3條標準

      1.急性發(fā)作的肝臟疾病,沒有慢性肝病的證據(jù);

      2.有嚴重肝損傷的生化證據(jù);

      3.維生素K不能糾正的凝血異常,且滿足以下2條之一:(1)凝血酶原時間(PT15s或國際標準比值(INR1.5,伴肝性腦??;(2PT20sINR2,伴或不伴肝性腦病。

      六、實驗室檢查

      根據(jù)病情需要進行以下實驗室檢查,以輔助明確病因和判斷病情等。

      (一)常規(guī)檢查。血常規(guī)和網(wǎng)織紅細胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及尿、便常規(guī)等指標。

      (二)血生化檢查。

      1.肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素和直接膽紅素、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、膽汁酸等。

      2.其他:血電解質(zhì)、血糖、乳酸、血氨、腎功能、心肌酶譜等。

      (三)凝血功能檢查。PT、凝血酶原活動度、INR和活化部分凝血活酶時間等。

      (四)病原學(xué)檢查。

      在除外甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒感染的情況下,應(yīng)盡可能留取多種樣本以便進行病因?qū)W調(diào)查,包括血液(全血和血漿)、呼吸道(鼻咽或口咽拭子、鼻咽吸取物等)、糞便和尿樣本等。若臨床需要穿刺檢查,可保存組織樣本。建議優(yōu)先進行下列病原學(xué)檢查。無條件檢測時,應(yīng)積極收集標本并妥善保存?zhèn)錂z。

      1.核酸檢測:合適標本為血液、呼吸道或組織樣本,有條件者盡量完成新冠病毒、巨細胞病毒、EB病毒、人皰疹病毒6、人腸道病毒(腸道病毒通用型)、單純皰疹病毒、腺病毒(注意試劑可檢測的腺病毒型別,應(yīng)盡量包括腺病毒40/41型)、細小病毒B19型等病毒核酸檢測;有吐瀉等胃腸道癥狀者,可用大便標本進行人腺病毒、輪狀病毒及諾如病毒等核酸檢測。

      2.抗原檢測:有吐瀉等胃腸道癥狀者,可在大便標本中進行腺病毒、輪狀病毒、諾如病毒等抗原檢測。

      3.血清特異性抗體檢測:有條件者盡量完成新冠病毒、EB病毒、巨細胞病毒、細小病毒B19型和單純皰疹病毒等病毒特異性IgMIgG檢測。

      4.上述病原學(xué)檢查陰性,臨床高度疑似的感染者,可對血、肝穿刺組織等樣本進行宏基因組二代測序。

      (五)其他檢查。根據(jù)臨床診治需要可進行毒物篩查、藥物檢測、免疫功能檢查、自身免疫性抗體檢查及遺傳代謝病篩查等。

      (六)肝穿刺活檢。根據(jù)病情診治需要確定是否進行肝穿刺活檢,活檢組織可進行病理和病原學(xué)等檢查。

      七、影像學(xué)表現(xiàn)

      (一)腹部超聲。建議首選。超聲檢查可用于評估肝臟大小、輪廓、硬度、肝實質(zhì)回聲、膽囊膽道及腹水等情況,還可作為肝移植前的評估手段。

      (二)腹部核磁共振成像。可根據(jù)患兒情況酌情選擇。

      八、治療措施

      應(yīng)采取對癥和支持治療為主的綜合救治措施,密切觀察病情變化,評估精神狀態(tài),監(jiān)測實驗室指標,預(yù)防并發(fā)癥。肝衰竭患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至有救治能力的醫(yī)院。

      (一)肝炎期治療。

      1.一般治療及護理:

      1)休息:減少體力消耗,避免劇烈運動;出現(xiàn)黃疸、嘔吐、乏力、納差時,應(yīng)適當臥床休息。

      2)營養(yǎng)支持:保證熱量攝入,對能進食的患兒給予高碳水化合物、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,并補充多種維生素。進食不足者需靜脈補充。

      3)監(jiān)測病情變化,積極糾正低白蛋白血癥、低血糖、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,警惕肝衰竭等并發(fā)癥。

      2.對癥治療:酌情選用護肝藥物,有膽汁淤積者可使用熊去氧膽酸等;注意保持大便通暢,便秘者可使用乳果糖,以減少毒物吸收。

      (二)肝衰竭治療。

      可轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房,在嚴密監(jiān)護下給予生命支持治療。多學(xué)科團隊的密切協(xié)作有助于提高患者存活率。

      1.液體治療:應(yīng)限制靜脈輸液總量,避免使用含乳酸的液體,根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注速率,維持電解質(zhì)平衡,注意糾正低白蛋白血癥。如出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定,應(yīng)予液體復(fù)蘇。

      2.肝性腦病和顱內(nèi)高壓:保持環(huán)境安靜;減少不必要的刺激;謹慎使用鎮(zhèn)靜藥物;及時發(fā)現(xiàn)并治療可能使病情加重的因素,包括感染、休克、消化道出血、急性腎損傷和水電解質(zhì)紊亂等;有腦水腫、顱內(nèi)高壓者,可予甘露醇、高滲鹽水和利尿劑等。

      3.高氨血癥:血氨明顯升高或伴有肝性腦病時,應(yīng)將蛋白攝入量降至1g/kg/d;給予乳果糖等口服或高位灌腸促進排便,減少腸道內(nèi)氨的吸收;靜脈輸注精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等促進氨的排泄;酌情使用支鏈氨基酸。若仍無效或血氨嚴重增高,應(yīng)考慮血液凈化治療。

      4.凝血功能障礙:靜脈補充維生素K1;有活動性出血或侵入性操作時補充新鮮冰凍血漿和/或血小板,纖維蛋白原降低(<1g/L)可予冷沉淀物等;若無活動性出血或侵入性操作,不建議常規(guī)給予血液制品糾正凝血異常,以避免液體超載等輸血相關(guān)不良反應(yīng)。

      5.呼吸衰竭:出現(xiàn)缺氧時予鼻導(dǎo)管吸氧,仍不緩解或加重者,酌情予無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣。

      6.心血管功能障礙:維持有效循環(huán)血容量;出現(xiàn)血壓降低、心功能障礙者可予升壓和強心藥物維持適當血壓,改善心肌收縮力。

      7.急性腎損傷:減少或停用利尿劑,避免使用腎毒性藥物,維持有效血容量。伴低血壓者可選用特利加壓素或去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白輸注。藥物治療后仍有嚴重少尿或無尿、液量超載、血清肌酐進行性升高、嚴重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂者可予腎替代治療。

      8.控制繼發(fā)感染:疑有繼發(fā)感染時應(yīng)在留取相關(guān)病原學(xué)標本后開始抗菌藥物治療,病原明確后根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及時調(diào)整,感染控制后盡早停用。

      9.體外肝臟支持治療:主要用于常規(guī)治療不能緩解的嚴重凝血異常、肝性腦病等,或作為肝移植前的過渡治療。可酌情選用血漿置換、血液灌流及血漿吸附等。

      10.肝移植:對內(nèi)科治療無效的嚴重肝衰竭患者,應(yīng)盡早組織多學(xué)科團隊評估,決定是否行肝移植。

      九、防控措施

      (一)加強手衛(wèi)生,注意佩戴口罩和飲食衛(wèi)生等。

      (二)在臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員需采取標準預(yù)防措施,一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例,應(yīng)按照要求及時上報。

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